O consumidor e os planos de saúde

por Jorge Aragão

Por Felipe Camarão

Planos de saúde deveriam ser utilizados por consumidores para auxiliar a resolver problemas de saúde. Como sabemos não é isso que acontece em regra. Na maior parte das vezes temos mais problemas do que soluções com os planos.

Como forma de alertar e de alguma maneira tentar ajudar os leitores – usuários de planos de saúde, buy escrevo hoje sobre alguns direitos dos nossos direitos. Esses direitos são aqueles incontroversos, que estão absolutamente garantidos por lei (Código de Defesa do Consumidor e Lei dos Planos de Saúde, principalmente), por Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pela jurisprudência (decisões reiteradas sobre determinado tema) dos tribunais superiores.

Rede Credenciada
Todas as operadoras e seguradoras de planos de saúde estão obrigadas a publicar na internet o mapa ATUAL sobre sua rede credenciado. Vale sempre consultar o sitio eletrônico (site) do plano antes de uma consulta ou exame.

Prazos de Atendimento
Para tentar sanar ou pelos menos diminuir os problemas com o longo tempo de espera para atendimento dos pacientes de planos de saúde, a ANS baixou Resolução regulamentando a matéria.
3 (três) dias úteis – exames diagnósticos em laboratórios de análises clínicas em regime ambulatorial (ex.: teste de sangue e urina).
7 (sete) dias úteis – consulta básica em pediatria, clinica medica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia.
10 (dez) dias úteis – consulta ou sessão com fisioterapeuta e demais serviços de diagnóstico em regime ambulatorial.
14 (quatorze) dias úteis – consulta para  as demais  especialidades.
21 (vinte e um) dias úteis – procedimentos de alta complexidade discriminados em listagem da ANS e cirurgias agendadas.

É importante esclarecer que os prazos começam a contar a partir do pedido comprovado perante a operadora (o consumidor deverá anotar número de protocolo de atendimento ou salvar o e-mail de contato) e caso a operadora não puder atender dentro  do prazo estipulado, ela deverá: a) garantir o atendimento por um prestador de serviço (profissional da área de saúde) não credenciado no mesmo município; b) em cidades onde não houver prestadores de serviço para credenciar, a operadora deve oferecer rede assistencial em municípios vizinhos; e c) caso a operadora não ofereça alternativas para o atendimento, ela deverá reembolsar os custos assumidos pelo beneficiário em até 30 dias. No caso de plano de saúde que não ofereça alternativa de reembolso das despesas com valores definidos contratualmente, o reembolso deverá ser integral.

Permanência no plano
Os funcionários demitidos sem justa causa têm direito a manter o plano por um período mínimo de seis e máximo de dois anos. Por sua vez, s aposentados com mais de dez anos de contratação na empresa em que aposentaram podem ficar com o plano por quanto tempo quiserem, devendo pagar apenas a parte que pagavam antes mais a parte da empresa.

Reajuste de mensalidade
Reajustes por faixa etária a partir dos 60 (sessenta) anos são ilegais.

Falta de Pagamento
A falta de pagamento da mensalidade não significa, por si, a pronta rescisão unilateral do contrato. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que é necessário haver uma prévia notificação do usuário – consumidor que está em débito por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, no período de um ano. O aviso pode ser recebido pelo usuário até 10 (dez) dias antes do descredenciamento.

Refeição de acompanhante
Acompanhantes de pacientes internados com mais de 60 (sessenta) e menores de 18 (dezoito) anos têm direito às refeições nos hospitais.

Coberturas que os planos DEVEM COBRIR MESMO QUE NÃO ESTEJAM NO CONTRATO, entre outras:
a) Home care;
b) Quimioterapia oral;
c) Stent, marcapasso e próteses;
d) Exames e procedimentos, mesmo que não estejam na lista da ANS e desde que não sejam experimentais (ex.: PET/SCAN para tumores de mama);
e) Cirurgia plástica após a realização de operação bariátrica.

Por fim, caso você, consumidor, tenha algum problema com qualquer operadora de plano de saúde, procure imediatamente um órgão de defesa do consumidor, a defensoria pública, o juizado especial mais próximo da sua residência ou entre em contato com a ANS por telefone ou pela internet.

Saúde!

Obs: Felipe Camarão é Mestrando em Direito na UFMA e Especialista em Direito do Consumidor. É Procurador Federal, Professor de Direito e Ex-Dirigente do PROCON/MA por duas vezes. Escreve semanalmente neste Blog sobre um tema jurídico. Participe comentando e enviando suas perguntas, dúvidas e sugestões para o e-mail: [email protected] ou [email protected]

A suspensão dos planos de saúde pela ANS

por Jorge Aragão

Por Felipe Camarão

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) suspendeu a comercialização de 268 planos de saúde de 37 operadoras que reiteradamente deixaram de cumprir com os prazos de atendimento estipulados pela agência desde a entrada em vigor da Resolução Normativa nº 259/2011.

A suspensão de comercialização passou a valer a partir do dia 13/7 deste ano (confira a lista de planos suspensos no site:  http://www.ans.gov.br/images/stories/noticias/pdf/20120710listaops.pdf).

Importa registrar que o consumidor que possuir plano cuja comercialização foi suspensa não terá seu atendimento prejudicado. Ao contrário, there de acordo com a determinação da ANS, para que o plano possa voltar a ser comercializado, é necessária a adequação, por parte da operadora de saúde, do acesso dos consumidores à rede contratada, o que favorece aqueles que já estão no plano.

O consumidor que pretende contratar um plano de saúde poderá verificar se o registro desse produto corresponde a um plano com comercialização suspensa pela ANS. Esta informação pode ser acessada no site da própria ANS. Caso o consumidor perceba que o plano que lhe foi ofertado está com comercialização suspensa, deve denunciar à operadora à ANS, para que a agência aplique as sanções cabíveis.

Com efeito, é importante que sejam aplicadas sanções administrativas para as operadoras que não cumpram com os prazos estipulados pela ANS. Espera-se que, com essa sanção de caráter pedagógico, as operadoras passem a cumprir com os prazos e prestem o serviço de forma adequada, conforme determinam o Código de Defesa do Consumidor e a Lei de Planos de Saúde.

Ao entrar em contato com a operadora do plano para obter acesso aos procedimentos em saúde dentro do prazo estipulado, o consumidor deve anotar o número de protocolo, data e hora do atendimento, que servirão como comprovantes da solicitação feita.

Se a operadora não oferecer solução para o caso, o consumidor deverá, tendo em mãos o número do protocolo, fazer a denúncia à ANS por meio de um dos canais de atendimento: Disque ANS (0800 701 9656); Central de Relacionamento no site da agência; ou, ainda, presencialmente, em um dos 12 Núcleos da ANS nas principais capitais brasileiras.

Há alguns meses em audiência pública realizada na Assembleia Legislativa, tive a oportunidade de sugerir, entre outras coisas, que houvesse um movimento político por parte dos nossos parlamentares estaduais e federais no sentido de garantir a instalação de um núcleo da ANS no Maranhão. Apresento mais uma razão para reiterar minha sugestão: além do Maranhão não possuir um escritório ou núcleo regional da ANS, como alertei na AL/MA, nenhum, repito, nenhum plano de saúde do Maranhão foi punido. Será que todos os planos que operam no Maranhão funcionam perfeitamente? Será que nossos consumidores estão plenamente satisfeitos e não reclamam?

Bem, obviamente as respostas são negativas. As operadoras que atuam em nosso estado, salvo raras exceções, prestam péssimos serviços e nós consumidores estamos muito insatisfeitos. Na oportunidade em que estive à  frente do PROCON, determinava que em todas as reclamações relativas a planos de saúde a ANS fosse formalmente comunicada. Como saí, não pude acompanhar resultado dessas reclamações, tampouco se o mesmo procedimento continua sendo efetuado.

O certo é que já merecemos um núcleo regional da ANS e que o consumidor que perceber comercialização de produto já suspenso deve denunciar à Agência. Além disso, nós consumidores devemos continuar observando cumprimento da regra e denunciando sempre em caso de descumprimento.

Devemos sempre lutar por nossos direitos!

Obs.: Felipe Camarão é Procurador Federal, Professor de Direito e Ex-Dirigente do PROCON/MA. Escreve semanalmente neste Blog sobre um tema jurídico. Participe comentando e enviando suas perguntas, dúvidas e sugestões para o e-mail: [email protected].

Plano de saúde é condenado a indenizar cliente por falta de atendimento

por Jorge Aragão

O plano de saúde Golden Cross terá que pagar indenização por danos morais no valor de R$ 30 mil, capsule mais juros e correção monetária, recipe a uma beneficiária cuja mãe pagou R$ 80,00 por uma consulta com médico conveniado à empresa, em janeiro de 2005. A decisão, por maioria de votos, foi da 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Maranhão (TJMA), ao reformar sentença da Justiça de 1º grau, que havia julgado improcedente o pedido.

Prevaleceu o entendimento do relator do processo, o desembargador Jaime Araújo (foto), para quem não se deve considerar a angústia e os transtornos oriundos de indevida recusa de atendimento médico contratado junto à concessionária de plano de saúde como simples aborrecimento do cotidiano. O magistrado citou doutrinas, decisões semelhantes e disse que jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) vem reconhecendo a recusa indevida à cobertura médica como causa de danos morais.

Na ação original, a mãe de uma beneficiária com menos de 18 anos, à época, alegou ter levado a filha para receber atendimento médico em um hospital de São Luís. Lá teria sido informada de que todos os atendimentos aos associados da Golden Cross estavam suspensos. A bibliotecária disse ter desembolsado R$ 80,00 para pagar a consulta com um médico que, até então, estaria credenciado junto ao plano.

A empresa alegou não ter responsabilidade pelo então protesto dos médicos contra os planos de saúde e argumentou que o descredenciamento coletivo, como forma de implantar a tabela de honorários, foi considerado ilícito, arbitrário e abusivo pela Secretaria de Direito Econômico, pela Justiça Federal e pelo próprio TJMA.

O juiz de 1º grau afastou a incidência de danos morais, dentre outros motivos, por não ter constatado nos autos dano concreto ou indício mínimo de prova de que a autora tenha sofrido angústia e humilhação.

O desembargador Jaime Araújo considerou evidente a violação do direito da autora de ser atendida e citou decisões que caracterizam como dano moral a aflição e sofrimento psicológico de beneficiários em situações semelhantes. O relator fixou o valor da indenização em R$ 30 mil. Considerou prejudicado, entretanto, o pedido de indenização por danos materiais, em razão do ressarcimento feito pela Golden Cross.

A desembargadora Anildes Cruz (revisora) acompanhou o voto do relator. O desembargador Stélio Muniz, que havia pedido mais tempo para análise do processo (pedido de vista), avaliou que houve uma decisão generalizada da classe médica em não atender planos de saúde, à época. Considerou que os planos de saúde não estavam em greve, mas os médicos. O parecer da Procuradoria Geral de Justiça foi pelo improvimento do recurso. (As informações são do TJ)